Commande Jubin Card Déjà client?* Je suis déjà client Jubin Card Je souhaite devenir client Jubin Card Donnée invalide Nombre de Jubin Card* 12345678910 Donnée invalide Titre de civilité* Madame Monsieur Société Invalid Input Nom* Donnée invalide Prénom* Donnée invalide Adresse* Donnée invalide NPA* Donnée invalide Localité* Donnée invalide Date de naissance* Donnée invalide Téléphone privé* Donnée invalide Téléphone portable Invalid Input Téléphone professionnel Invalid Input Adresse courriel Donnée invalide Paiement* Je souhaite payer sur facture Je souhaite payer sur facture en bénéficiant du système "débit direct" et ainsi éviter les frais administratifs de CHF 2.50 / mois Je souhaite effectuer du prépaiement et donc bénéficier du rabais prépaiement avec une limite de crédit négative Je souhaite effectuer du prépaiement et donc bénéficier du rabais prépaiement sans limite de crédit négative Donnée invalide LSV "banque" ou Débit direct "Poste"* LSV "Banque"Débit direct "Poste" Donnée invalide Remarque(s) Invalid Input J'accepte les conditions générales* J'accepte les conditions générales Donnée invalide * Entrée non valide
